青岛市2015年基本公共卫生服务老年人健康管理项目工作方案

　　一、项目目标

　　（一）总目标

　　通过实施老年人健康管理服务项目，对城乡老年人提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，提高社区老年人生活质量。

　　（二）年度目标

　　继续开展老年人健康登记管理工作，每年为纳入管理的65岁以上老年人做1次健康检查，2015年老年人健康登记管理率达70%，老年人健康规范管理率达75%，健康体检表完整率达80%；开展“健康护照”管理服务，2015年完成已管理老年人的30%；老年人体检项目肿瘤标志物、血尿酸查体率达到30%以上。

　　二、项目职责

　　（一）市疾病预防控制中心职责。制定相关技术指导方案，做好老年人健康管理服务项目的师资培训、技术指导；组织区市疾病预防控制机构建立基本公共卫生服务责任指导团队，分片包干加强质量控制；协助市卫生计生委开展项目督导、考核评估；做好建档服务居民知晓率、满意度评估工作；建立信息报告制度，搜集整理项目进展信息，做好信息报表上报工作。

　　（二）各区、市卫生计生局（卫生局、人口计生局）职责。负责本辖区基本公共卫生服务老年人健康管理服务项目的组织、协调、实施及项目资金的使用与综合管理。

　　（三）各区（市）疾病预防控制中心职责。负责本辖区项目培训、技术指导，加强服务质量控制；协助辖区卫生计生局（卫生局、人口计生局）开展项目督导、考核评估、居民建档知晓率、满意度调查;协助基层医疗卫生服务机构利用居民健康档案做好社区卫生诊断；建立辖区项目信息报告制度，收集项目进展信息，上报上级疾控业务部门。

　　（四）社区卫生服务机构和镇卫生院（村卫生室）职责。负责为辖区65岁及以上老年人提供健康管理服务：负责老年人健康管理服务项目的宣传、动员；收集辖区内老年人人口信息、告知服务内容、预约服务，对行动不便、卧床居民提供上门服务；开展健康体检、生活自理能力评估、健康指导、随访等工作，并及时将相关信息记入老年人健康档案；按照要求每月向区市卫生计生行政部门和区市疾病预防控制机构报告项目进展信息。

　　三、项目内容

　　为辖区65岁及以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。

　　（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

　　（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

　　（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂、肿瘤标志物检测、血尿酸和心电图检测。不具备检测能力的基层机构可以委托有资质的机构进行辅助检查。

　　（四）健康指导。对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等老年患者纳入相应的慢性病患者健康管理；对体检中发现有异常的老年人建议定期复查；告知或预约下一次健康管理服务的时间；提供健康生活方式、低盐膳食、心理健康、疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。

　　（五）推行老年人“健康护照”管理服务。“健康护照”管理服务主要方式是向老年人发放“健康护照”，由医生填写服务记录，老年人持有。“健康护照”的主要内容包括：基本公共卫生服务项目告知、老年人健康档案部分内容（人口学资料、联系方式、健康状况、生活方式等）、签约服务机构和责任医生的联系方式、自理能力评估结果、体格检查结果记录、辅助检查结果记录、健康指导记录、老年人防治知识、下次服务预约时间、责任医生签名等内容。

　　四、项目组织与管理

　　（一）市卫生计生委统一协调实施基本公共卫生服务65岁以上老年人服务项目，对项目实施情况进行监督检查；充分发挥市疾病预防控制中心技术指导作用，协调做好市级项目技术指导、居民满意度调查和信息报告工作；加强效果评估，适时开展基本公共卫生服务居民健康效益的评估调研工作。

　　（二）各区、市卫生计生局（卫生局、人口计生局）按照市级项目方案的要求，制定本辖区项目实施方案，部署、协调和组织辖区项目的实施，做好项目经费的使用管理；并对辖区项目实施情况进行监督检查；组织各区（市）疾病预防控制中心成立基本公共卫生服务责任指导团队1-3个，对辖区社区卫生服务机构或镇卫生院实行分片包干，定期开展技术指导；建立信息报告制度，使疾病预防控制机构及时掌握辖区项目进展信息，开展质量控制。

　　（三）各社区卫生服务中心（站）、镇卫生院（村卫生室）等基层卫生服务机构，按照项目实施方案和项目规范的要求，加强与疾控机构责任指导团队的沟通，积极开展工作，保证工作的质量，并每月按时向区市卫生计生行政部门和区市疾病预防控制机构上报工作进展情况。

　　五、项目考核与评估

　　（一）市卫生计生委对项目实施情况进行监督，按照标准对基本公共卫生服务项目工作落实情况组织开展半年和全年督导检查，采取抽样方式开展考核评估。各区、市卫生计生局（卫生局、人口计生局）组织疾病预防控制机构，每季度对基层医疗卫生机构项目开展情况进行督导检查和考核评估，定期通报工作情况，并将检查情况上报市卫生计生委，考核结果与评优和经费安排挂钩。

　　（二）社区卫生服务机构、镇卫生院（村卫生室）等定期对项目进展情况进行自查和评估服务状况。

　　（三）市卫生计生委于11月组织开展对项目服务数量、服务质量、服务效果、居民满意度等开展居民评估调查。

　　（四）考核内容与指标

　　1.老年人健康登记管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。

　　2.老年人健康规范管理率=按照要求进行健康管理的人数/年内接受健康管理人数×100%。

　　3.健康体检表完整率＝填写完整的健康体检表数量/抽样的健康体检表数量×100％。

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