申报人员填写以下内容：（请如实填报，如有隐瞒或虚假填报，将依法追究责任）

姓名：               性别： □男  □女       出生日期：□□□□□□□□

身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

手机号码：□□□□□□□□□□□

过去14天内居住地址：（如有几处，据实填写）                                 

户籍地址：                                                                  

居住证地址（如有）：                                                                        

□ 出行到省内       □ 出行到省外

目的地：           省          市         县（市、区）           乡镇（街道）

村（小区）              （门牌号）

出行日期：     年     月     日

交通工具： □ 火车 车次       座位号            □ 飞机 航班号

□ 自驾        □ 其他：

（1）14天内是否被诊断为新冠肺炎确诊患者、疑似患者、阳性感染者：□是  □否

（2）14天内是否为新冠肺炎病例和阳性感染者的密切接触者： □是  □否

（3）14天内是否曾有发热、持续干咳、乏力症状：□是  □否

（5）14天内是否到过山东以外地区： □是  □否

（6）14天内是否与湖北等疫情高发地区人员有接触史：□是  □否

（7）14天内是否与有发热或呼吸道症状的人员有接触史：□是  □否

（8）抵达目的地后承诺立即向居住地或单位所在地社区（村）报告：□是  □否

（9）疫情期间承诺做到除上下班外不外出、不参与聚餐聚会等聚集性活动：□是  □否

以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任或相应后果。

申报人（签字）：                                         2020年     月     日