青岛医疗保险报销指南- 青岛本地宝

　　青岛医疗保险怎么报销?青岛医保报销比例是多少?青岛医保报销范围是什么?哪些情况下青岛医保不能报销?青岛医保报销的条件和材料是什么?

报销比例

一、门诊统筹待遇

城乡居民医保：

居民参保人一档、二档、少年儿童报销比例为60%，大学生报销比例80%

一档支付限额为800元，二档和少年儿童支付限额为600元，大学生不设支付限额。

职工医保：

在职职工门诊统筹就医发生的政策范围内医疗费，在基层(含一级)、二级、三级医疗机构报销比例分别为80%、70%、60%，退休人员报销比例再增加5个百分点，基层(含一级)、二级、三级医疗机构分别为85%、75%、65%。

在职职工年度报销限额为6000元，退休人员为7000元。参保职工在基层(含一级)医疗机构普通门诊就医，不设起付标准，二级、三级医疗机构起付标准分别为500元、800元。

二、住院比例

城乡居民医保：

在一、二、三级定点医疗机构，一档缴费的成年居民报销85%、80%、70%;

二档缴费的成年居民报销85%、75%、55%;

少年儿童和大学生报销90%、85%、80%。

职工医保：

职工医保参保人住院，年度累计在4万元以下的部分:

退休(职)前在一、二、三级定点医药机构分别报销90%、88%、86%;

退休(职)后在一、二、三级定点医药机构分别报销95%、94%、93%;

年度累计4万元以上的部分，不区分医药机构级别，退休(职)前统一报销95%，退休(职)后统一报销97%。

报销范围

医保目录包括医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录，也就是我们常说的“三大目录”。

为保障参保人员基本医疗需求，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，青岛市按照国家和省有关规定制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围(俗称“三大目录”)。

参保人员在定点医院发生的符合三大目录的相关医疗费用，医疗保险基金按照规定予以支付。

一、基本医疗保险药品目录

基本医疗保险出于管理需要，将医保药品目录内的药品分为甲、乙两类。

1、甲类药品

甲类药品是指临床治疗必需、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品。参保人使用这类药品时，可以全额纳入报销范围，之后按规定比例报销。

2、乙类药品

乙类药品是指可供临床治疗选择使用、疗效好，同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用这类药品时，需要个人自付一定比例，剩下的部分纳入报销范围，再按规定比例报销。

二、诊疗项目目录

诊疗项目目录是指临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由价格主管部门制定了收费标准的诊疗项目。

不予报销的诊疗项目：如出诊费、近视眼矫正费以及各种美容、健美项目、非功能性整容、矫形手术等。

三、医疗服务设施目录

医疗服务设施目录是指定点医疗机构提供的，在接受诊断、治疗和护理过程中必需的服务设施。

不予报销的医疗服务设施：如急救车车费、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等不能报销。

医保药品目录对药品适应症范围有规定和限制吗?

按照基本医疗保险药品目录规定，对医保药品目录内有报销限制规定的药品，在规定范围内使用，医保基金予以报销;

医保药品目录内没有特别规定的，发生的药品费用医保基金予以支付。

报销条件

职工医疗保险

1、首次参保与待遇享受政策：用人单位应当按照国家规定依法办理职工基本医疗保险参保登记，参保职工自缴费的次月起，享受职工基本医疗保险待遇。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下统称灵活就业人员)，参加职工基本医疗保险，不受参保地户籍限制，自参保缴费的次月起享受职工基本医疗保险待遇。

2、参保单位因故中断缴纳基本医疗保险费的，自中断缴费的次月起暂停支付其职工的基本医疗保险待遇;参保单位从补齐欠费和滞纳金的次月起，恢复其职工的基本医疗保险待遇。补缴中断缴费期间费用的，只计算基本医疗保险缴费年限，欠费期间发生的医疗费用不纳入医疗保险统筹基金支付。灵活就业人员中断缴费的参照此规定执行，中断缴费超过3个月的，设置3个月的待遇享受等待期(含缴费当月)。

居民医疗保险

参加居民社会医疗保险并按照规定在集中缴费期缴费的，社会医疗保险待遇享受期为下一年度的1月1日至12月31日。

1、新入学的大学生按照规定及时参保缴费的，自入学报到之日起享受居民社会医疗保险待遇;婴儿在出生六个月内参加居民社会医疗保险的，自出生之日起享受居民社会医疗保险待遇;其他新符合参保条件的居民应当在三个月内缴纳居民社会医疗保险费，从缴费次月起按照规定享受居民社会医疗保险待遇。

2、符合参保条件未及时参保缴费或者中断参保缴费的居民，可以在年度集中缴费期内办理参保。参保时，应当补缴历年应由个人缴纳的居民社会医疗保险费，并自缴费次月起按照规定享受居民社会医疗保险待遇，补缴期间不享受居民社会医疗保险待遇。

注意：自2023年度居民医保集中缴费期(2022年9-12月)开始，凡未在集中缴费期内缴费的，重新缴费时，在缴纳当年度个人应负担的医疗保险费后，有3个月的待遇等待期(含缴费当月)，只有等到待遇等待期结束后方能享受医疗保险待遇。